¿Qué es la retinopatía de la prematuridad?
La retinopatía del prematuro (ROP, por sus siglas en inglés) es una enfermedad dinámica e inflamatoria, potencialmente grave porque puede conducir a la ceguera. Ocurre, dentro de los ojos en la retina incompletamente vascularizada, donde crecen vasos sanguíneos anormales, frágiles, de fácil sangrado y tejido de cicatrización fibrovascular, los cuales avanzan hacia los bordes de la retina en formación.
¿Qué causa la retinopatía del prematuro?
Su explicación es compleja y su causa es multifactorial.
Los principales factores que pueden influir en la aparición de esta condición son el grado de prematuridad y el bajo peso al nacer. Otros factores de riesgo asociados incluyen preeclampsia, bajo aumento de peso en el periodo postnatal, problemas respiratorios, oxigenoterapia y ventilación mecánica prolongada, apneas, trastornos circulatorios, conducto arterioso persistente, anemia, trombocitopenia y transfusiones múltiples de sangre, sepsis, meningitis, corioamnionitis y/o candidiasis, enterocolitis necrotizante, maniobras de reanimación, alteraciones metabólicas y hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, hidrocefalia, entre otras.
¿El uso de oxígeno por varios días causa y/o agrava el ROP?
A pesar de que se ha escrito mucho acerca de la asociación del oxígeno y el desarrollo de la retinopatía del prematuro, la prematurez es la causa de la ROP.
Diversos estudios han demostrado que es más perjudicial la fluctuación en la saturación de oxígeno (hypoxia/hyperoxia). De todas maneras, se debe monitorizar la saturación con oximetría de pulso permanente. Los niveles de oxígeno siempre deberán ser monitoreados.
En la actualidad la recomendación es mantener los rangos de saturación entre 89% y 94% (límites de alarma entre 88% y 95%)
¿Qué niños deben ser examinados? ¿y cuándo?
Todo recién nacido prematuro menor o igual a 1.500 gramos de peso al nacer y/o menor o igual a 32 semanas de edad gestacional. Además todo aquel niño mayor y más maduro que tenga factores de riesgo asociados.
Recién nacidos con Edad Gestacional:
- Menor de 27 semanas: al cumplir 30 semanas
- Mayor ó igual a 27 semanas: a las cuatro semanas de vida.
¿De qué depende su incidencia y severidad?
La incidencia y severidad de la ROP es inversamente proporcional al peso al nacimiento y a la edad gestacional. Mientras más prematuro sea y más grave se encuentre el recién nacido, tendrá mayor riesgo de desarrollar ROP.
No todos los bebés prematuros desarrollan ROP.
¿Cómo se realiza el examen ocular al prematuro? ¿es doloroso?
El examen clínico ocular es realizado por un médico oftalmólogo experimentado, con la ayuda de un asistente paramédico, directamente en la unidad de neonatología. Al niño se le aplican gotas para dilatar sus pupilas, luego se le aplican gotas anestésicas y se realiza el examen en un ambiente de oscuridad. Se utiliza un separador de párpados, un oftalmoscopio indirecto y una lupa de aumento, con el propósito de explorar su fondo de ojo, usando además un depresor escleral para movilizar el ojo. Podría ser utilizando el celular y una lupa de aumento, para el registro clínico (video/fotografico) digital (método Retphone).
El examen es molesto pero no doloroso. Es normal que al finalizar el procedimiento, el niño quede con los párpados algo hinchados y el ojo rojo, pudiendo incluso aparecer pequeñas hemorragias en la superficie de la conjuntiva, lo cual se normaliza en unos pocos días. Estos no son signos de lesión o daño ocular. Al finalizar el examen siempre se aplica un colirio antibiótico.
Todos los hallazgos son registrados en una ficha clínica estandarizada según protocolo internacional.
¿Cuál es la frecuencia del examen ocular y hasta cuándo debe realizarse?
El primer examen se realiza al mes de nacido y el seguimiento habitualmente es cada 15 días. Dependiendo del avance de la enfermedad, su localización y la severidad del cuadro clínico, el seguimiento podría realizarse semanal, 2 ó 3 veces por semana o diariamente en los casos más graves.
Generalmente el examen ocular del fondo de ojo es realizado hasta que la retina alcanza su completo desarrollo, lo cual puede demorar varios meses, o se presenten signos clínicos de regresión del ROP.
¿Cómo se determina el grado de ROP que tiene el niño y qué significa?
Todos los prematuros tienen una retina incompleta e inmadura, pero no necesariamente van a desarrollar ROP.
Existe una clasificación internacional que, según el crecimiento de los vasos sanguíneos anormales, tiene en cuenta tres criterios:
- Localización:
Zona I (grave, existe mucha retina avascular), Zona II (moderado) o Zona III (leve, poca retina avascular).
- Extensión:
Horas de retina comprometida.
- Severidad:
Etapa 1 (leve), Etapa 2 (moderado), Etapa 3 (grave), Etapa 4 (muy grave, desprendimiento de retina parcial) o Etapa 5 (extremadamente grave, desprendimiento de retina total).
Distintos grados de severidad pueden estar presentes en el mismo ojo y a su vez éstas estar ubicadas en diferentes zonas, siendo las manifestaciones más severas y la zona más posterior de la retina aquellas que determinarán nuestra clasificación del ROP.
¿Qué es la ROP agresiva?
Es una ROP grave, atípica, precoz, muy agresiva y rápidamente progresiva. Se observa en prematuros extremos de muy bajo peso al nacer.
Afortunadamente es poco frecuente.
¿Cómo se trata la enfermedad?
La gran mayoría de los niños no requieren ser tratados, ya que en un inmenso porcentaje la enfermedad se autolimita, presentando regresión espontánea. En general, las etapas 1 y 2 regresan sin mayores secuelas, mientras que las etapas mayores usualmente tienen algún grado de daño y cicatrización retinal. Así pues, en la Etapa 1 la regresión se observa en el 90% de los casos, en la Etapa 2 en un 70% y en la Etapa 3 en un 50%.
Aquellos casos que evolucionan con gravedad y riesgo de ceguera, deben tratarse con láser o inyección intraocular de antiangiogénicos, dentro de las 72 horas posteriores al diagnóstico. En ocasiones es necesario una combinación de ambos tratamientos. La finalidad del tratamiento es aplicar el láser en la retina avascular anormal y detener el crecimiento de vasos sanguíneos anormales, previniendo complicaciones más graves como es el desprendimiento de retina, para lo cual se necesitaría realizar vitrectomía y cirugía de retina. Al aplicar el tratamiento en estadios más precoces mejora el pronósticoº visual y funcional.
Mientras el tratamiento de ROP disminuye la posibilidad de pérdida de visión, no siempre es así.
Desafortunadamente no todos los bebés responden al tratamiento y la enfermedad sigue su curso con un pésimo resultado visual final.
¿Cuál es el pronóstico?
- El pronóstico visual para la mayoría es excelente.
- Hasta la etapa 3 es reversible sin mayores secuelas.
- Más del 80% de los infantes que pesan menos de 1.000 gr. (2.2 libras) van a desarrollar ROP y el 10 a 15% presentan ROP grave.
- La mayoría de los casos se resolverán sin tratamiento.
- Ningún paciente se queda ciego por ROP sin tener enfermedad plus.
- La ceguera bilateral es rara.
- La ROP agresiva es de mal pronóstico, pese a un tratamiento oportuno.
- Pacientes con desprendimiento de retina causado por ROP generalmente tienen un mal pronóstico visual.
¿Por qué es necesario el examen médico regular después que el bebé superó la retinopatía del prematuro?
Todo prematuro que ha presentado ROP debe ser seguido regular y frecuentemente durante toda su vida, especialmente durante la infancia, ya que con frecuencia se pueden presentar alteraciones de la refracción ocular (necesidad de anteojos) especialmente miopía, incluso a una edad temprana. La prematuridad es un factor de riesgo para la aparición de estrabismo (desalineación ocular), desarrollo de ambliopía (ojo vago o flojo), catarata, glaucoma e incluso desprendimiento tardío de retina. La mayoría de estos problemas asociados pueden ser tratados o controlados.
La visión es un sistema sumamente complejo que requiere el funcionamiento normal de las vías visuales tanto en el ojo, como en el cerebro. Algunos bebés prematuros tienen limitación de su visión por razones diferentes al ROP, como lo encontrado en el daño cerebral y/o desarrollo cerebral limitado.
Este seguimiento periódico permite asegurar que la visión se desarrolle normalmente.
Términos frecuentes
Ambliopía: Reducción de la visión por falta de estimulación visual adecuada durante el período crítico de desarrollo visual.
Cirugía láser: Procedimiento mediante el cual se aplica láser a la retina avascular en casos en que la evolución de la patología lo requiera. Debe ser realizado con un equipo especial para tal efecto (láser diodo 810nm) y por un oftalmólogo debidamente acreditado.
Cirugía vitreoretinal: Técnica quirúrgica que se debe utilizar en los casos más avanzados de la retinopatía del prematuro, estado al que se puede llegar en un alto porcentaje de los casos que no son diagnosticados oportunamente o incluso en algunos casos debidamente tratados con láser pero que, por lo agresivo de la enfermedad, requiere de esta cirugía en forma adicional. Es un procedimiento de muy alta complejidad y sólo debe ser realizado por un oftalmólogo especializado con la experiencia adecuada y debidamente acreditado.
Crioterapia: Técnica más antigua de tratamiento de la retinopatía del prematuro, con peores resultados anatómicos y funcionales al compararla con el láser.
CRYO-ROP: Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity. Estudio clínico del año 1988, donde se revisan las indicaciones actuales para el tratamiento con crioterapia de la retinopatía del prematuro.
Compromiso foveal: Cuando se compromete el centro visual. Estrabismo: Es la desviación del eje visual o visión cruzada.
Desprendimiento Retinal crónico: Desprendimiento de retina secundario a ROP de más de 6 meses de evolución.
Disfunción retinal: Falta de la capacidad de la retina para funcionar correctamente.
ET-ROP: Early Treatment for Retinopathy of Prematurity. Estudio clínico del año 2003, donde se revisan las indicaciones actuales para el tratamiento con láser de la retinopatía del prematuro.
Fondo de ojo: Examen realizado para la evaluación de la enfermedad y con el que se visualiza la retina, órgano primariamente afectado por esta patología. Existen dos modalidades para la realización de este examen. En la primera, un oftalmólogo experto analiza la retina con la ayuda de un oftalmoscopio indirecto. En la segunda, se utiliza un aparato de captura digital de imágenes de la retina, lo que puede ser realizado por un técnico o enfermera y las imágenes luego analizadas por el oftalmólogo vía internet, si así se requiere. Esta segunda modalidad no necesita un oftalmólogo experto en cada unidad de neonatología del país.
ICROP: International Classification of Retinopathy of Prematurity. Clasificación internacional de ROP, realizada en el año 1984 y actualizada en los años 1987, 2005 y 2021.
LIGHT-ROP: Light Reduction in Retinopathy of Prematurity. Estudio clínico del año 1999, donde se revisan las condiciones de luz en la retinopatía del prematuro.
Lomo o “ridge”: Área anatómica donde se produce el shunt arteriovenoso y la proliferación de vasos de neoformación.
Neoformación: Se refiere al tejido vascular que crece en el límite entre la retina vascular y avascular y cuya proliferación es la base del problema fisiopatológico de la ROP.
Proliferación fibrovascular extraretiniana: Presencia de tejido vascular anormal fuera de la retina, hacia la cavidad vítrea.
Recién nacido prematuro: Se define como tal al niño nacido antes de completar las 37 semanas de gestación.
Shunt arteriovenoso: Zona de unión de vasos arteriales y venosos. Mientras mayor la ROP tiende a ser más grave.
STOP-ROP: Supplemental Therapeutic Oxigen for Prethreshold Retinopathy of Prematurity. Estudio clínico del año 2000, donde se revisan las condiciones e indicaciones para el suplemento del oxigene terapéutico en la retinopatía del prematuro.
Vítreo: Sustancia transparente que ocupa la mayor parte del globo ocular. Se ubica entre el cristalino y la retina.
Zona avascular: Parte de la retina que por su inmadurez aún no tiene vasos sanguíneos.
Zona vascular: Área de la retina con vasos arteriales y venosos. Es la zona en que se ha desarrollado el tejido vascular que avanza desde el nervio óptico hacia la ora serrata.